Escala de Epworth (Evalúe su somnolencia)

Las preguntas se dirigen a lo ocurrido durante los últimos meses. Aunque Ud. no haya pasado por las situaciones descritas a continuación, imagine cómo podrían haberlo afectado.

¿Puede Ud. sentir somnolencia o adormecerse, no sólo sentirse fatigado, en las siguientes situaciones?: 0: no se adormecería jamás.
1: poca probabilidad de adormecerse.
2: mediana probabilidad de adormecerse.
3: alta probabilidad de adormecerse.

Situación:

Sentado, mientras lee …….
Mirando televisión …….
Sentado, inactivo, en un ambiente público (teatro, reunión). ……..
Como pasajero en un auto andando sin cesar, durante una hora. …….
Recostado, después del mediodía, para reposar cuando las circunstancias lo permiten. …….
Sentado, hablando con otra persona. …….
Sentado tranquilamente, después de una comida sin alcohol. …….
En un auto detenido algunos minutos por un “embotellamiento”. …….
Total …….

Si Ud. llega un total de 9 o más, puede estar en una situación que provoca Somnolencia Excesiva Diurna y es necesario que consulte a su médico.

Sugerencias Para Dormir Mejor

Un sueño escaso o de mala calidad puede ser fastidioso, porque hará que Ud. se sienta mal descansado y en mal estado general

Cuando esa situación se prolonga en el tiempo, uno se puede transformar en una persona malhumorada, con trastornos en la vida laboral y en el plano social agregándose, la mayor parte de las veces, sensación de disminución en el rendimiento intelectual.
Para obtener mejoría en estos aspectos, hay que tomarse el tiempo necesario para establecer el control de ciertas pautas que ayudan a obtener el mejor sueño posible.
Si Ud. tiene dificultades para iniciar o mantener el sueño, en forma esporádica, ante ciertas alteraciones emocionales conocidas o por causas que no llega a identificar, puede intentar poner en práctica algunas medidas que lo ayudarán a sentirse más descansado.
Los hábitos del buen dormir también pueden prevenir una noche de reposo alterado, lo cual, frecuentemente, se transforma en la reiteración de un problema que, con el tiempo, se hace crónico.

De acuerdo con sugerencias que divulgan los Centros especializados de países con gran desarrollo en la Medicina del Sueño, le proponemos lo siguiente:

1- A la hora de dormir, hágalo solamente en la habitación destinada para ello. Manténgala tranquila, confortable, bien ventilada y con una temperatura adecuada. Alfombras y cortinas pesadas ayudan a disminuir los sonidos y dan al ambiente la oscuridad necesaria para favorecer el reposo.

2- Muchas personas comen, leen, miran TV y hasta trabajan en su dormitorio. Esto no es aconsejable cuando el ciclo vigilia-sueño presenta alguna alteración. Existe una relación inconsciente entre el dormitorio y el sueño; tenerla en cuenta será de importancia para obtener su mejoría.

3- Establecer una cantidad regular de horas para permanecer en la cama durante la noche y levantarse a la misma hora todas las mañanas, es una manera de instituir un hábito a veces alterado o mal condicionado. El ciclo vigilia-sueño está basado en la hora en que Ud. se levanta. Por ese motivo, permaneciendo en la cama más tiempo del habitual, después de una noche de sueño pobre, es posible que también se altere el sueño de la noche siguiente.

4- Acostarse más temprano para rescatar sueño perdido no es útil si Ud. lo hace mucho antes de lo habitual. 1 o 2 horas será suficiente. Trate de evitar dormir demasiado en los fines de semana o en vacaciones.

5- Si Ud. siente necesidad de hacer una siesta, trate de evitarla o disminuir la duración de la misma. No duerma más de 20-30 minutos. Ese tiempo será suficiente para que se sienta repuesto, sin interferir con su sueño nocturno. Coloque un despertador o hágase llamar por alguien. No confíe en que despertará automáticamente.

6- Observe periódicamente las condiciones del colchón que utiliza, ya que con él debe Ud. compartir horas muy importantes de su vida y la relación entre ambos es fundamental para su bienestar.

7- Una indicación que puede parecer trivial es la de efectuar caminatas diarias, preferentemente en los extremos del día: después del desayuno o antes de la cena, preferentemente en horas en que haya luz diurna.También son aconsejables algunos ejercicios livianos al aire libre, como natación o ciclismo. Trate de estar activo, aún en lugares cerrados; por ejemplo, si siente somnolencia al mirar TV, en horas del día, interrumpa y trate de emprender otra actividad que lo despeje.

8- Fundamentalmente, no se deje llevar por la placidez de la somnolencia diurna. Acuérdese de Ud. mismo y trate de estar alerta durante el día. Ocuparse lo más pacíficamente posible de lo que sucede durante las horas de su vigilia, es una manera de alcanzar la noche en paz para obtener un buen dormir, con bellos sueños.

Ronquido: Una señal de alarma

Cada vez más frecuentemente, recibimos consultas relacionadas con los problemas que ocasionan a ciertas personas su condición de roncadores. Lo que antes era considerado normal y causaba risas o bromas hoy está considerado un serio problema que afecta la salud y el desenvolvimiento social de las persona afectadas.

En la medicina actual no se puede desconocer los problemas de los roncadores, pues ello supondría desatender una causa primordial de afección de la salud y su repercusión en el ámbito social.

El ronquido es más molesto para los compañeros de habitación e inclusive el vecindario del roncador. Por eso, muchas veces estos pacientes vienen a consultarnos acompañados por personas que son testigos de su forma de dormir.

                 

¿Qué es el ronquido?

El ronquido es un ruido o sonido ronco que se emite al respirar mientras se duerme.
Es un síntoma de que algo anormal sucede durante el sueño de quien lo padece. Puede obedecer a causas a veces no del todo sencillas y que requieren una adecuada evaluación.

En muchos casos se trata de un ronquido benigno, provocado simplemente por la vibración de estructuras blandas, como la úvula o campanilla y otros tejidos próximos, que constituyen el llamado paladar blando.

                 

Apnea del sueño

Otros pacientes, padecen el denominado síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. (Apnea: interrupción de la respiración)
Este cuadro se presenta solamente cuando el sujeto duerme: en ese estado se nterrumpe el paso del aire por nariz o boca, en ocasiones por más de un minuto.

Para retomar su respiración el sujeto emite un sonido vigoroso que le permite continuar respirando y, muchas veces, salvar su vida.
Estos episodios de apnea (duración mínima: 10 segundos) se presentan durante el sueño decenas o centenas de veces. Hay que tener en cuenta que, en estos casos, la interrupción del paso del aire disminuye la cantidad de oxígeno circulante en la sangre y aumenta la de anhidrido carbónico y también puede alterar el ritmo o la frecuencia cardíaca. Casi siempre, se producen muy breves reacciones de despertar en relación con estos episodios apneicos .

Consecuencias:

Estas circunstancias, cuando se producen en alto número durante la noche, generan una situación de alto riesgo, para la salud y la vida del roncador.
Las personas que padecen de ronquido benigno (ron uido sin apneas) sufren solamente las consecuencias sociales que este desagradable síntoma les provoca. No obstante, deben atenderse para eliminarlo, pues su persistencia podría conducir a un estado de riesgo.
En cambio, los que padecen Sindrome de Apnea Obstructiva del Sueño con Ronquido, presentan además síntomas desagradables durante el dia, como excesiva somnolencia, alteraciones del estado de ánimo (decaimiento o irritabilidad), disminución del rendimiento físico y/o intelectual, a veces insomnio y, muy frecuentemente en el hombre, impotencia sexual. Con el correr del tiempo, aparece hipertensión arterial y, en la mayoría de los pacientes pueden presentarse enfermedades vasculares cardíacas o cerebrales, con el consecuente trastorno que ello acarrea.

Diagnóstico:

El adecuado diagnóstico de esta patología, mucho más frecuente de lo que pueda creerse en general, facilita el hallazgo del tratamiento con la consecuente mejoría del paciente.
Estos pacientes deben ser estudiados, después de una adecuada evaluación clínica, mediante un polisomnograma (estudio del sueño nocturno) con oximetría (medicióm del oxígeno circulante en sangre).
Este examen es totalmente inofensivo y es el único que da la información más precisa acerca de la severidad del problema del paciente.
En la evaluación clínica debe incluirse un examen realizado por un otorrinolaringólogo, quien descartará o no la existencia de alteraciones de la nariz o la garganta, muchas veces causantes de la producción del ronquido.
La relación peso/talla (IMC: Índice de Mase Corporal) es muy importante en la evaluación del roncador.

Tratamiento:

Se basa en la correlación entre el resultado del polisomnograma y la evaluación clínica.

Lineamientos generales:

a) bajar de peso es una indicación básica en los roncadores con kilos de más. Se comprueba mejoría en la calidad del sueño (menos movimientos, disminución de sudoración y quejidos, mejoría de la somnolencia excesiva diurna)
b) evitar el alcohol y disminuir la cantidad de comida nocturna, son también mejoradores del ronquido y de las apneas obstructivas del sueño.
c) evitar la pastillas para dormir: muchos roncadores toman tranquilizantes o hipnóticos para mejorar su calidad de sueño ( a veces tienen dificultad para dormir) y con esa medicación empeoran el ronquido y aumentan la cantidad de apneas.
d) acostumbrarse a dormir sobre un costado favorece la disminución de ronquido y de apneas, en casos leves. e) recordar que fumar agrava el cuadro.
f) algunos descongestivos nasales pueden dar alguna mejoría transitoria, pero no son efectivos en el mediano o el largo plazo.

En casos moderados a severos:

Además de bajar de peso, muchos roncadores requieren el uso de aparatos especiales, cada vez menos incómodos para el paciente y que se basan en el uso de una máscara nasal, a través de la cual se envía aire a presión.
Con este procedimiento, se mantiene el paso del aire en forma continua durante toda la noche y el paciente respira en forma adecuada mientras duerme.
Estos equipos se llaman CPAP(cipap) o BiPAP y existen distintos modelos.
Algunos pacientes requieren algún tipo de cirugía que, en la actualidad, es sencilla y no requiere internación.
La “uvulopalatofaringoplastia” (UPPP) se reserva en la actualidad para casosmuy específicos.

” Debe tenerse en cuenta que no hay tratamiento medicamentoso que haya demostrado ser útil, hasta la fecha, en el tratamiento del ronquido y la apnea ” .

Es de fundamental importancia recordar que ” el ronquido es una señal de alarma “ a la que se debe prestar atención, ya que ignorarla puede llevar a consecuencias graves en la calidad de vida y en la salud. Lo que hasta hace pocos años no se tenía en cuenta como problema médico, es reconocido actualmente como una de las principales causas de enfermedad vascular, hipertensión y disminución del estado de alerta.

No prestarle atención puede crear víctimas que hoy están en condiciones de tener una expectativa de vida sin problemas.

Los Trastornos del Sueño en la Mujer

Hasta hace pocos años el estudio de los problemas del sueño no diferenciaba con especificidad la predominancia de ciertas alteraciones del sueño en relación con el género o el sexo de los pacientes.

La irrupción femenina, con mayor tendencia a la consulta médica, por su propia constitución orgánica, en el campo laboral y en el ámbito del poder ha producido significativos cambios en el abordaje de los temas de salud.

Sin embargo, una revisión de la bibliografía existente en el campo de los trastornos del sueño nos muestra que, hasta hace menos de 10 años, se daba por cierto que no existían diferencias entre hombres y mujeres en la población estudiada para los estudios de insomnio y que el ronquido tenía una incidencia definitivamente mayor entre los hombres .

Probablemente, los nuevos tratamientos utilizados en ginecología y el avance de esta especialidad en las últimas décadas hayan sido un factor que colaboró en la modificación de estos enfoques.

Si se tienen en cuenta las modificaciones hormonales que se producen en la mujer cíclicamente y si se atienden las fechas y/o circunstancias en que ellas se producen, se hace comprensible que, tanto la menstruación como la ovulación, el embarazo y la menopausia, son causales de trastornos del sueño. Esto está en estricta relación con el efecto que se reconoce que tiene el equilibrio estrógeno-progesterona sobre la función sueño-vigilia.

La medicina reconoce desde hace años el “insomnio del embarazo”y el “insomnio de la menopausia”. Prueba de ello es que ambos figuran en la Clasificación Internacional de los

Trastornos del Sueño de 1990, pero incluidos como “Alteraciones Propuestas”, de causa aún no conocida, incluyendo el “insomnio de la menstruación” y la “hipersomnia” de cada una de ellas, como contrapartida concurrente.

Hasta entonces, en el campo de las investigaciones del sueño, reitero, no se reconocía que las modificaciones fisiológicas del ciclo hormonal femenino intervendrían en estos trastornos, a estar por las escasas publicaciones de la época en ese sentido.

La última década aportó a la salud y el bienestar de la mujer la terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento de los síntomas de la menopausia. Este singular avance médico significó, a mi entender, el desarrollo de una tendencia investigadora en el campo correspondiente, que ha llevado a cambiar la vida de un alto porcentaje de mujeres de edad mediana que, hasta entonces, padecían de síntomas desagradables para los que sólo existían paliativos.

Se transita aún un camino de polémicas e indecisiones en la aplicación de los tratamientos, debido a que, en el inicio de estas novedades terapéuticas, cundieron justificados temores por los efectos secundarios indeseables.

Sin embargo, se abre un nuevo panorama para los trastornos del sueño en la mujer.

Se impone actualmente, ante la queja de insomnio o somnolencia excesiva diurna, atender qué edad tiene nuestra paciente, averiguar si su presentación tiene periodicidad y si sus síntomas, relacionados con el sueño, se acompañan de otros asociados con su ciclo hormonal.

Una paciente insomne recibirá un tratamiento que, indefectiblemente, deberá tener en cuenta su edad, ya que la ocurrencia del problema puede indicar una conducta terapéutica

diferente si ella tiene 35, 49 ó 62 años. Se ha publicado recientemente que los calores

nocturnos que fastidian a millones de mujeres en el planeta, no son el único síntoma que afecta en relación con la edad. Existen síntomas perimenopáusicos que, la mayor parte de las veces, no son reconocidos por las pacientes, llevándolas a recorrer especialistas de diversas ramas dela Medicina sin conseguir alivio o, lo que es peor, obteniendo tratamientos no específicos para su problema.

El decaimiento psicofísico, típico de la declinación hormonal, asociado a insomnio e hiperemotividad puede llevar a estas situaciones equívocas.

Con un enfoque más general, se puede agregar que la mujer actual tiende a exigir a su organismo más de lo que éste puede realizar. Esta situación lleva a una autodeprivación crónica e involuntaria de sueño, cuyas consecuencias son: la disminución imperceptible de las funciones de la memoria, el bajo rendimiento laboral, la alteración del estado de ánimo (irritabilidad, decaimiento) y la somnolencia excesiva diurna, como síntomas más notables.

Las mujeres que conducen automóviles en largos trayectos pueden tener accidentes y pueden padecer otro tipo de complicaciones en la realización de tareas habitualmente simples (accidentes hogareños o fallas en tareas conocidas) así como en la relación con otras personas (familiares, amigos o parejas afectivo-conyugales).

También es muy común la alteración de los hábitos regulares de la vida cotidiana que conducen a sufrir dificultades en la calidad del sueño o en su inicio y mantenimiento.

La National Sleep Foundation de los Estados Unidos de Norteamérica publicó en 1999 los resultados de una investigagción sobre las alteraciones del sueño presentadas por un grupo de 1012 mujeres de 36 a 60 años, de diferentes lugares de ese país.

El estudio arrojó datos sorprendentes: una de cada cuatro mujeres sufre de somnolencia

diurna; la mitad de las mujeres examinadas ha conducido automóviles estando somnolientas; tres de cada diez mujeres reconocieron que sus problemas de sueño interfirieron con sus actividades diarias. De estas mujeres, el 46% aceptó que la misma interferencia afectó su relación de pareja y el 28 % aceptó que sus problemas de sueño no les permitían cuidar bien de sus hijos.

Dicho estudio también incluyó todo lo relacionado con los síntomas relacionados con menstruación, embarazo y menopausia.

Es de destacar la existencia de un grupo cada vez más nutrido de mujeres investigadoras de todos los aspectos del sueño. Ellas tuvieron una reunión importante en el último Congreso de la Sociedad Europea para la Investigación del Sueño, que se realizó en Madrid en septiembre de 1998. Este creciente grupo autodenominado WISRR (Women in Sleep and Rythms Research) tiene como principal objetivo difundir y profundizar el estudio de los trastornos del sueño en las mujeres sin distinciones raciales o geográficas.

Cabe la expectativa de que la acción de diferentes agrupaciones de investigadores (hombres o mujeres) contribuyan al mejoramiento de la calidad de sueño de la especie que, sin duda, es factor determinante de una mejor calidad de vida.

El aumento del límite de la expectativa de vida justifica la tarea.

Dra. Margarita Blanco

Somnolencia, Trabajo y Accidente

En nuestro país, son muy frecuentes los accidentes de tránsito en las calles y rutas en horas de la madrugada. Las notas periodísticas hacen referencia especial a que ciertos choques ocurridos entre las 5 y la 6.30 a.m. no tienen explicación o bien “no se entiende cómo el conductor realizó tal maniobra”. Habituados a ver en los choferes de transporte público conductas inapropiadas, no caemos en la cuenta de que muchos de esos graves desastres pueden estar relacionados con una alteración de la capacidad vigil.

Por otra parte, cuando en nuestra práctica médica recibimos la consulta de un paciente que tiene dificutades para dormir, no tenemos presente cuál es su horario de trabajo, si tiene turno rotatorio o si sus hábitos de vida están alterados. Gran parte de estos pacientes desempeñan tareas de alta responsabilidad y pueden poner en riesgo su vida y la de sus semejante, sin saberlo jamás.

No son infrecuentes los accidentes laborales u hogareños relacionados con la disminución de la capacidad en el rendimiento por fatiga o caída de la atención como consecuencia de trastornos del sueño (insomnio, sindrome de apnea del sueño, alteraciones del ritmo circadiano, etc.).

*La gravedad de estas circunstancias radica en que la población ignora las consecuencias de la privación del sueño o de la modificación de los ritmos biológicos.*

La Comunidad Europea y USA se preocupan especialmente por lo que se relaciona con accidentes laborales y de tránsito y encontraron asociación estrecha entre ambos temas en los casos de trabajadores con turnos rotatorios y con alteraciones que provocan somnolencia como el Sindrome de Apnea del Sueño y la Narcolepsia. Esta afirmación está sustentada por numerosas publicaciones e investigaciones realizadas en países altamente industrializados y se ha observado en conductores de camiones, trenes, pilotos de líneas aéreas, operadores de pistas y otros que han sufrido ataques de somnolencia/sueño durante una tarea laboral.

Un grupo de investigadores se reunió en Septiembre de 1994 para discutir la conexión que existe entre ellos, sus mecanismo y las medidas que deberán tomarse en el futuro. La organización de este encuentro estuvo a cargo del “Instituto Nacional para la Salud y los Factores Psicosociales” y por el “Departamento de Neurociencias Clínicas del Instituto Karolinska”, Suecia.

El Suplemento 2 del Volumen 4, Diciembre de 1995 del *Journal of Sleep Research*(1) publicación oficial de la European Sleep Research Society, estuvo dedicado a los temas ratados en ese encuentro, bajo el título: * Horas de Trabajo, Somnolencia y Accidentes.*

En su artículo:*Conductores Somnolientos* los Dres. J.A.Horne y A.Reyner del Laboratorio de Sueño de la Universidad de Loughborough, Leicestershire, Inglaterra, encontraron que “el 20-25% de los accidentes ocurridos en las rutas son debido a que los conductores se quedan dormidos mientras manejan. Los datos fueron obtenidos de 606 accidentes de ruta relacionados con somnolencia.

Las horas pico de estos accidentes fueron entre la 2.00 y las 6.00 hs. y las 15.00 y las 16.00 hs. Datos similares relacionados con las horas pico se encontraron en USA, Israel y Finlandia.

** Los Dres. A.Samel, H.M.Wegmann y M. Vejdova, del Instituto de Medicina Aeroespacial, de Alemania, aportaron datos relacionados con *Jet-Lag y Somnolencia en la Tripulación Aérea.*

La somnolencia también juega un rol importante en accidentes y errores del personal que realiza vuelos reiterados a zonas alejadas, con importantes cambios de horario. Se da como ejemplo el grave accidente que sufriera un avión de la Estación Naval de USA en Guantánamo, Cuba, en 1993. La tripulacin había realizado 18 horas de trabajo, habiendo volado 9 hs. y dormido menos de 5 hs. durante las 24 hs. previas.

** El Dr. David Finges,Universidad de Pensilvania, Departamento de Psiquiatría y Centro del Sue¤Ào y Neurobiolog¡Àa Respiratoria, en su trabajo *An Overview of sleepiness and accidents*, se refiere a temas como “Error humano y accidentes”, “Somnolencia y error humano”, “Fatiga y accidentes laborales”, “Fatigas y choques”, para finalizar con “La prevención de Accidentes relacionados con somnolencia/fatiga”.

Menciona conocidos desastres ocurridos durante la noche, atribuidos a fatiga en el lugar de trabajo: 1979, incidente en la planta nuclear de Three Mile Island; 1984, desastre con pesticidas para plantas enBhopal; 1986, explosión en la planta nuclear de Chernobyl; 1989, encalladura del petrolero Exxon Valdez. Finges reflexiona acerca de que en casos de graves accidentes de trabajo las empresas realizan profundos análisis acerca de los diversos aspectos técnicos de la falla humana, pero no tienen en cuenta las causas que los motivaron (p.ej. el horario, la fatiga, la caída en el nivel de atención,el esquema de sueño del personal, etc.)

En USA el informe especial sobre *Costo de los Accidentes* (3) señala que “el número de accidentes relacionados con el sueño es más grande de lo que señalan las estadísticas”. Además, un alto número de personas “no saben que sufren de trastornos del sueño y por eso les resulta difícil admitir que se durmieron en la ruta”.

Esta situación, como se puede apreciar, es similar a la que observamos en nuestra población, razón por la cual podemos extender a nuestro medio los resultados de las investigaciones publicadas en países del hemisferio norte.

La conclusión de los investigadores de USA en su artículo relacionado con Somnolencia y Salud (2) señala que “la *somnolencia leve* produce sólo trastornos menores en funciones sociales y laborales.

La *moderada* está  asociada a episodios de adormecimiento durante actividades que requieren cierto grado de atención (manejando un auto, en el cine o en el teatro) y pueden causar notables trastornos en la vida social o en el trabajo.

La *severa*, producida por deprivación de sueño derivada de exigencias laborales o como consecuencia de Apnea del sueño, puede alterar las funciones mucho más marcadamente, causando un amplio rango de defectos neuropsicológicos, que incluyen disfunción cognitiva, depresión e irritabilidad. Se asocia con accidentes de trónsito o laborales, así como con situacione dramáticas en momentos en que es necesario mantener la vigilia.”

Es preciso, en consecuencia, dar a conocer todo lo relacionado con *Somnolencia, Trabajo y Accidentes* para evitar la repetición de catástrofes y mejorar las condiciones de vida de los individuos.

El costo económico, afectivo y emocional de estos graves incidentes disminuirá en la medida en que se aumente el conocimiento de los factores causales.

Referencias:

1) Torbjorn. A (Guest Editor): Work Hours, Sleepiness and Accidents. Journal of Sleep Research. Vol. 4, Suppl.2. December 1995.

2) Briones, B et al: Sleepiness and Health. Relationship beetween Sleepiness and General Health Status. Sleep: 19 (7) 583-588, 1996.

3) Leger, D: The Cost of Sleep Related Accidents: A Report for the National Comission on Sleep Disorders Research. Sleep: 17 (1) 84-93, 1994.

Dra. Margarita Blanco

Insomnio

¿Qué es el insomnio?

Es un síntoma que requiere una adecuada y cuidadosa evaluación. Aparece como una alteración de la cantidad o calidad del sueño y puede presentarse como dificultad para iniciar o mantener el sueño. Casi todos hemos tenido una noche de insomnio, ya sea por un problema en el estudio, en la vida afectiva o en el trabajo. El insomnio es de trascendencia cuando se presenta varias noches o durante semanas o meses.

Causas de Insomnio:

- Enfermedades médicas subyacentes, como los trastornos reumatológicos o medicaciones, indicadas o no por el médico tratante, tienen gran efecto sobre el sueño.

– Trastornos Primarios del sueño, como por ejemplo, apneas del sueño, movimientos anormales durante el sueño o alteraciones del ritmo circadiano.

– Trastornos psiquiátricos o psicológicos subyacentes, como la depresión.

– Insomnio Psicofisiológico, que es el que podría ocurrir después que una persona ha atravesado una situación de gran sobrecarga física o emocional, con problemas de sueño. La dificultad para dormir (insomnio) puede persistir una vez que se resuelve la situación que desencadenó el trastorno. En este caso se habla de “insomnio condicionado”.

Tratamiento

- Cada insomne debe saber que su situación puede mejorar en la medida que esté dispuesto a aceptar cambios fundamentales en su actitud entre la vida y para consigo mismo.
– Existen diversos tipos de tratamientos, los que se deben ajustar al problema específico de cada paciente, especialmente cuando existen enfermedades neurológicas o psiquiátricas.
– Además de los medicamentos adecuados se utilizan métodos psicológicos que trabajan sobre la conducta y otros sobre aspectos fisiológicos. Otros tratamientos utilizan terapia lumínica y cronoterapia, restricción de sueño, técnicas de relajación, etc.
– Lo importante es que no existe un tratamiento para el insomnio sino un tratamiento para cada paciente que sufre de insomnio.
Afirmar otra cosa es crear expectativas ante una situación muy difícil para quien la padece.

Objetivo del tratamiento:


– Desarrollar una asociación positiva entre el buen sueño y las condiciones del ambiente donde se duerme.
– Recuperar el control del esquema de sueño del paciente.
– Ajustar las tendencias del sueño normal y el del ritmo circadiano.
– Recategorizar la importancia del buen dormir.

Dra. Margarita Blanco

Influencia de las modificaciones horarias en la calidad de vida humana

La alternancia luz-oscuridad en las 24 hs. del día determina la ritmicidad de día-noche y de vigilia-sueño e influye en todas las funciones del cerebro y del organismo en general.

El ciclo vigilia-sueño está casi rigurosamente acotado a esta modificación. Sin embargo, el conocimiento relacionado con estos temas es muy reciente.

Este “ritmo circadiano” (alrededor de 24 hs.) determina, desde hace milenios, que la oscuridad promueva el reposo y que la luz ponga en marcha múltiples sistemas que movilizan los procesos vitales y sociales. La vida humana también sigue esos ritmos con variaciones individuales o grupales. El dormir implica cambios de actitud física y conducta motora. En muchos casos sería imposible determinar por estos únicos parámetros, si una persona está dormida, inconsciente o muerta. El registro de la actividad cerebral (electro-encefalograma o EEG) determina en qué estado de conciencia se encuentra un individuo y es absolutamente distinto durante la vigilia y el sueño. También se modifican las actividades fisiológicas primarias: respiratoria, cardíaca, digestiva, muscular, temperatura corporal, etc. aún cuando no existan alteraciones en estos sistemas orgánicos.

Las funciones biológicas cambian durante la noche, aún cuando una persona no duerma.

Ellas son responsables de las alteraciones en la conducta y en el rendimiento físico e intelectual -lo cual repercute profundamente en el desempeño laboral y social-, algunas de las cuales provocan, a cierta hora, una sensación de fatiga o molestia física que debemos irnos a dormir. Superado ese lapso, un sujeto puede permanecer despierto más tiempo, a veces toda la noche y parte de/o todo el día siguiente.

Este estado particular, está asociado a distintos parámetros que se modifican en la últimas horas del día y primeras de la noche, con una periodicidad estable en cada individuo, de tal modo que se los denomina relojes biológicos.

La Cronobiología se ocupa de investigar todo lo relacionado con la característica rítmica de nuestros procesos vitales que, en otro momento habían promovido el auge de los biorritmos. El estudio de los relojes biológicos aporta al conocimiento del ciclo vigilia-sueño una información de alto valor científico. Gracias a ello, en muchos países, se cuenta con estadísticas que informan cómo aumenta el número de accidentes en las rutas, los errores en operarios que cubren turnos de noche, la frecuencia de fallecimientos y nacimientos, etc.

La temperatura corporal y la secreción de distintas hormonas (del Crecimiento, Cortisol, Testosterona, etc) están también estrechamente relacionadas con ese ritmo circadiano (24hs.) como lo demostraran oportunamente los estudios que se realizaran en relación con ellos. La temperatura central es la más estable de los ritmos circadianos y la tendencia para entrar en sueño está estrictamente ligada a ella.

En el momento crítico del pasaje de vigilia a sueño se observa la alternancia de los ritmos de la vigilia con los del sueño, hasta que dominan los últimos. Este fenómeno se repite todas las noches, varía en su duración ante circunstancias ajenas al sujeto (fatiga, ansiedad, alerta) y finaliza en el momento en que se instala el sueño nocturno. Es en este período inicial en que todavía resta percepción del mundo exterior y, muchas veces, se pierde la noción exacta de cuánto tiempo transcurrió antes de dormir

De la Neuroanatomía, la Neurofisiología y la Neurobioquímica, provienen las informaciones que más esclarecen ciertos interrogantes

El Sistema Nervioso Central es el “gran regulador” del Sistema de Vigilancia animal.

 

En la profundidad del encéfalo se encuentran los grupos de células nerviosas más importantes relacionados con el Sueño NoREM o Sueño Lento y el Sueño REM o Sueño Rápido, son los llamados “núcleos supraquiasmáticos”, un pequeño grupo de neuronas que actúa como el reloj biológico primario que sincroniza el ciclo vigilia-sueño, además de cumplir otras funciones biológicas.

También existen procesos de tipo neurobioquímico que actúan como moduladores del sueño.

La modificación de horario para dormir y despertar provoca modificaciones en la sincronización interna de nuestros “relojes biológicos internos” por lo que se pueden alterar funciones estrechamente acotadas a ellos.

Esta circunstancia constituye un problema serio en los casos de cambios de huso horario. Ejemplo importante son: a) los horarios de verano, b) el llamado Sindrome de “jet-lag”-que sufren quienes viajan a lugares con importante diferencia horaria- y c) los turnos rotatorios de trabajo. Estas situaciones pueden producir somnolencia o insomnio, disminución del rendimiento intelectual o físico, aumento del riesgo para sufrir o provocar accidentes y disminución de la capacidad del sistema inmunológico.

En investigaciones hechas para evaluar el “jet-lag” se vió que: i) trasladarse dentro del mismo huso horario (aprox 1h.) en un viaje de 12 hs. no provoca trastornos; ii) cambios de 5 husos (París-New-York) provoca trastornos moderados y iii) desplazamientos de 11 zonas horarias (Copenhague-Alaska) necesitan una semana de adaptación con trastornos importantes.

A la luz de estos conocimientos, se prepara a las personas que van a hacer el cambio iii para adaptarse a sus nuevo horario cuando llegan a destino. Con los turnos rotatorios de trabajo se están empleando diferentes técnicas de adaptación.

La experiencia en horarios de verano en los países de la Comunidad Europea y los U.S.A. no ha mostrado efectos indeseables.

Dra. Margarita Blanco

El Sueño, ¿Una función vital olvidada?

En las dos últimas décadas, el mundo occidental ha modificado sensiblemente pautas de vida cotidiana al punto que, si hoy comparáramos nuestros horarios con los de hace 20 años, notaríamos diferencias muy significativas.

Además de la velocidad que imponemos a todas nuestras actividades, es notoria la menor cantidad de horas que dedicamos al reposo nocturno, momento durante el cual se debiera dormir, al menos 6 a 8 hs. según la edad de cada persona. En el transcurso de esas horas ocurren en nuestro organismo situaciones ignoradas por nosotros, como por ejemplo: secreción de hormonas, modificaciones de temperatura, de la frecuencia cardíaca y de la respiratoria, cambios en las actividades digestivas, etc. Todas son fundamentales para el mantenimiento de la salud y el desarrollo adecuado de los actos de nuestra vida diurna.

La vida actual nos obliga a estar alertas y despiertos más tiempo y la sociedad utiliza ese período de nuestra lucidez para ofrecernos más entretenimientos y más distracción. La consecuencia de ello es que, al disminuir las horas necesarias de sueño, se padecen durante el día diferentes situaciones de fastidio para las que, en muchos casos, no se encuentra explicación.

Lo que más comúnmente aparece en personas que duermen menos, en forma voluntaria (autodeprivación de sueño) es dificultad para concentrarse mentalmente, disminución de la velocidad para ejecutar actividades conocidas, decaimiento, desinterés, alteraciones del carácter y, muchas veces, somnolencia durante el día. Estos son síntomas comúnmente encontrados en los relatos de pacientes que sufren de insomnio.

En un Simposio auspiciado por la OMS y la Federación Mundial de Sociedades de Investigación del Sueño en 1995, se evaluaron todos los trastornos mencionados, particularmente en relación con el insomnio, que es el padecimiento más frecuente entre los que se quejan de problemas de sueño, pero no es el único. El Ronquido con o sin Apnea del Sueño, también es causante de síntomas similares y a veces más graves. (apnea: interrupción de la respiración)

Publicaciones recientes en diferentes revistas médicas han llamado la atención sobre falta de conocimiento de la población acerca del dormir, y sobre todo del dormir bien. Probablemente, la necesidad de hacer muchas cosas, nos haya hecho olvidar que dormir es algo importante que debemos hacer cada noche.

¿Por qué es importante dormir bien?

La respuesta está en que el sueño es una función vital para el desarrollo de la vida. Distintas hipótesis, confirmadas por los hechos, le atribuyen: trascendencia en la maduración neurológica del recién nacido y el niño (el sueño aparece ya en la vida intrauterina); reposición de energía física y psíquica; fundamental importancia en los procesos de aprendizaje y preservación de la memoria.

Una persona que duerme mal (en cantidad o en calidad) además de padecer los síntomas ya mencionados, puede ser víctima o provocadora de accidentes de toda índole. Esto lo confirmó un estudio realizado por la Sociedad Europea para la Investigación del Sueño, en un estudio cooperativo realizado entre varios países de la Comunidad, hace 4 años. Un relevamiento similar y con evaluación de costos por los accidentes se realizó en aproximadamente la misma época en USA.

Actualmente, en los países del llamado “primer mundo” se está trabajando intensamente para concientizar a las autoridades gubernamentales y a la población en general acerca de este tema fundamental.
Sería importante que nosotros comenzáramos una tarea similar.

QUÉ ES DORMIR BIEN?

Se trata de un concepto subjetivo, pues, hasta ahora, la evaluación la realiza cada uno de nosotros.
Por ello, es conveniente saber que, además de la cantidad de horas que se dedican al sueño, éstas deben ser rendidoras para la actividad diurna. Es decir que debe ser tenida en cuenta la “calidad del sueño”.

En consecuencia, estas son algunas pautas de un “buen dormir”:

– Dedicar al sueño nocturno una cantidad de horas regular y satisfactoria (6 a 8 en los adultos).

- Sentirse descansado y animoso al levantarse en la mañana.

- No moverse, levantarse, moverse o hablar durante el sueño.

- No roncar ni tener interrupciones respiratorias.

- No despertarse sin causa aparente.

- No tener sueños desagradables o pesadillas en forma reiterada.

 

 

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    En nuestro país, son muy frecuentes los accidentes de tránsito en las calles y rutas en horas de la madrugada. Las notas periodísticas hacen referencia especial a que ciertos choques ocurridos entre las 5 y la 6.30 a.m. no tienen explicación o bien “no se entiende cómo el conductor realizó tal maniobra”. Habituados a ver en los choferes de transporte público conductas inapropiadas, no caemos en la cuenta de que muchos de esos graves desastres pueden estar relacionados con una alteración de la capacidad vigil.

Por otra parte, cuando en nuestra práctica médica recibimos la consulta de un paciente que tiene dificutades para dormir, no tenemos presente cuál es su horario de trabajo, si tiene turno rotatorio o si sus hábitos de vida están alterados. Gran parte de estos pacientes desempeñan tareas de alta responsabilidad y pueden poner en riesgo su vida y la de sus semejante, sin saberlo jamás.

No son infrecuentes los accidentes laborales u hogareños relacionados con la disminución de la capacidad en el rendimiento por fatiga o caída de la atención como consecuencia de trastornos del sueño (insomnio, sindrome de apnea del sueño, alteraciones del ritmo circadiano, etc.).

*La gravedad de estas circunstancias radica en que la población ignora las consecuencias de la deprivación de sueño o de la modificación de los ritm os biológicos.*

La Comunidad Europea y USA se preocupan especialmente por lo que se relaciona con accidentes laborales y de tránsito y encontraron asociación estrecha entre ambos temas en los casos de trabajadores con turnos rotatorios y con alteraciones que provocan somnolencia como el Sindrome de Apnea del Sueño y la Narcolepsia. Esta afirmación está sustentada por numerosas publicaciones e investigaciones realizadas en países altamente industrializados y se ha observado en conductores de camiones, trenes, pilotos de líneas aéreas, operadores de pistas y otros que han sufrido ataques de somnolencia/sueño durante una tarea laboral.

Un grupo de investigadores se reunió en Septiembre de 1994 para discutir la conexión que existe entre ellos, sus mecanismo y las medidas que deberán tomarse en el futuro. La organización de este encuentro estuvo a cargo del “Instituto Nacional para la Salud y los Factores Psicosociales” y por el “Departamento de Neurociencias Clínicas del Instituto Karolinska”, Suecia.

El Suplemento 2 del Volumen 4, Diciembre de 1995 del *Journal of Sleep Research*(1) publicación oficial de la European Sleep Research Society, estuvo dedicado a los temas ratados en ese encuentro, bajo el título: * Horas de Trabajo, Somnolencia y Accidentes.*

En su artículo:*Conductores Somnolientos* los Dres. J.A.Horne y A.Reyner del Laboratorio de Sueño de la Universidad de Loughborough, Leicestershire, Inglaterra, encontraron que “el 20-25% de los accidentes ocurridos en las rutas son debido a que los conductores se quedan dormidos mientras manejan. Los datos fueron obtenidos de 606 accidentes de ruta relacionados con somnolencia.

Las horas pico de estos accidentes fueron entre la 2.00 y las 6.00 hs. y las 15.00 y las 16.00 hs. Datos similares relacionados con las horas pico se encontraron en USA, Israel y Finlandia.

** Los Dres. A.Samel, H.M.Wegmann y M. Vejdova, del Instituto de Medicina Aeroespacial, de Alemania, aportaron datos relacionados con *Jet-Lag y Somnolencia en la Tripulación Aérea.*

La somnolencia también juega un rol importante en accidentes y errores del personal que realiza vuelos reiterados a zonas alejadas, con importantes cambios de horario. Se da como ejemplo el grave accidente que sufriera un avión de la Estación Naval de USA en Guantánamo, Cuba, en 1993. La tripulacin había realizado 18 horas de trabajo, habiendo volado 9 hs. y dormido menos de 5 hs. durante las 24 hs. previas.

** El Dr. David Finges,Universidad de Pensilvania, Departamento de Psiquiatría y Centro del Sue¤Ào y Neurobiolog¡Àa Respiratoria, en su trabajo *An Overview of sleepiness and accidents*, se refiere a temas como “Error humano y accidentes”, “Somnolencia y error humano”, “Fatiga y accidentes laborales”, “Fatigas y choques”, para finalizar con “La prevención de Accidentes relacionados con somnolencia/fatiga”.

Menciona conocidos desastres ocurridos durante la noche, atribuidos a fatiga en el lugar de trabajo: 1979, incidente en la planta nuclear de Three Mile Island; 1984, desastre con pesticidas para plantas enBhopal; 1986, explosión en la planta nuclear de Chernobyl; 1989, encalladura del petrolero Exxon Valdez. Finges reflexiona acerca de que en casos de graves accidentes de trabajo las empresas realizan profundos análisis acerca de los diversos aspectos técnicos de la falla humana, pero no tienen en cuenta las causas que los motivaron (p.ej. el horario, la fatiga, la caída en el nivel de atención,el esquema de sueño del personal, etc.)

En USA el informe especial sobre *Costo de los Accidentes* (3) señala que “el número de accidentes relacionados con el sueño es más grande de lo que señalan las estadísticas”. Además, un alto número de personas “no saben que sufren de trastornos del sueño y por eso les resulta difícil admitir que se durmieron en la ruta”.

Esta situación, como se puede apreciar, es similar a la que observamos en nuestra población, razón por la cual podemos extender a nuestro medio los resultados de las investigaciones publicadas en países del hemisferio norte.

La conclusión de los investigadores de USA en su artículo relacionado con Somnolencia y Salud (2) señala que “la *somnolencia leve* produce sólo trastornos menores en funciones sociales y laborales.

La *moderada* está  asociada a episodios de adormecimiento durante actividades que requieren cierto grado de atención (manejando un auto, en el cine o en el teatro) y pueden causar notables trastornos en la vida social o en el trabajo.

La *severa*, producida por deprivación de sueño derivada de exigencias laborales o como consecuencia de Apnea del sueño, puede alterar las funciones mucho más marcadamente, causando un amplio rango de defectos neuropsicológicos, que incluyen disfunción cognitiva, depresión e irritabilidad. Se asocia con accidentes de trónsito o laborales, así como con situacione dramáticas en momentos en que es necesario mantener la vigilia.”

Es preciso, en consecuencia, dar a conocer todo lo relacionado con *Somnolencia, Trabajo y Accidentes* para evitar la repetición de catástrofes y mejorar las condiciones de vida de los individuos.

El costo económico, afectivo y emocional de estos graves incidentes disminuirá en la medida en que se aumente el conocimiento de los factores causales.

Dra. Margarita Blanco

                 

Referencias:

1) Torbjorn. A (Guest Editor): Work Hours, Sleepiness and Accidents. Journal of Sleep Research. Vol. 4, Suppl.2. December 1995.

2) Briones, B et al: Sleepiness and Health. Relationship beetween Sleepiness and General Health Status. Sleep: 19 (7) 583-588, 1996.

3) Leger, D: The Cost of Sleep Related Accidents: A Report for the National Comission on Sleep Disorders Research. Sleep: 17 (1) 84-93, 1994.

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    Esta revista tiene la expectativa de cubrir el creciente requerimiento de información acerca del sueño que plantea la población médica iberoamericana.

Desde este espacio, nos proponemos estimular la presentación de trabajos producidos por profesionales iberoparlantes, dedicados a los temas que hacen al conocimiento de las funciones del sueño, sus alteraciones y sus tratamientos.

El enfoque multidisciplinario se mantendrá desde la orientación científica de las Neurociencias, sin prescindir por ello de los aportes de todas las ramas de las ciencias.
Se recibirán trabajos originales, que no hayan aparecido en otro medio, excepto como resúmenes de comunicaciones a reuniones Médico-Científicas y que no hayan sido enviados a otra publicación, en forma simultánea.

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